专家介绍

第十一期《DEKA经典耳鼻喉激光手术献礼》我们很荣幸的请到了来自中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科耳专科副主任江广理教授与我们分享关于耳内镜下波长980nm Diode半导体光纤激光辅助耳硬化症手术

广东省临床医学学会耳内镜专业委员会副主任委员

广东省医师协会耳鼻咽喉科学分会耳科组副组长

广东省康复医学会听力及言语康复分会常务理事

广东省生物医学工程协会耳鼻咽喉科分会常务委员

首届南粤好医生，暨第三届“羊城好医生”称号

病症介绍

耳硬化症是内耳骨迷路之密质骨出现灶性疏松导致镫骨足板的活动受限为病理特征，临床上表现为传导性聋的一种中耳疾病。局限性骨质吸收后，代之以血管丰富的海绵状变性及骨质增生，又以此特征被命名为耳海绵症，习惯上称作“耳硬化症”。病因不明，与遗传、发育内分泌紊乱、免疫和酶代谢等因素相关。临床表现为进行性听力减退、可有耳鸣、眩晕、自听增强和韦氏误听现象等。临床分型分为：1、镫骨性耳硬化症（传导性耳聋）；2、耳蜗性或迷路性耳硬化症：（混合性耳聋）。其中有70%~90%耳硬化病灶发生于窗前裂，波及镫骨环韧带及足板，从而导致传导性耳聋。

治疗方式与手术技巧

治疗方式：

可根据病者病程、自身状况、意愿等多方面因素综合考虑制定治疗方案，包括：佩戴助听器；药物干预；外科手术重建鼓膜与外耳道的“能量链”。其中内耳小窗技术开窗的外科手术治疗手段是现今最常见有效的治疗手段之一。手术入路有：显微镜下耳后入路；显微镜下耳道入路；耳内镜下耳道入路等安全有效的手术路径可选。近年来，随着耳内镜技术的不断发展，耳内镜下耳道入路手术治疗耳硬化症在获得良好治疗效果的同时对患者损伤更小，达到精准且微创的治疗效果。

内耳开窗小窗技术的手术工具：

内耳开窗小窗技术的成功完成，有效提高病人的听力水平，且降低减少术后并发症，是每一名耳科医生所追求的目标之一。自 1956 年 Shea1 首次阐述前庭窗打孔术以来，人们已将多项技术和多种材料用于镫骨手术以尽量减少内耳损伤，其中包括镫骨剪+三棱锥的组合、微细钻头动力系统及不同种类波长激光系统的应用。Sataloff 2于 1967 年将激光引入耳科后，业内已发表了许多关于将不同激光用于耳硬化症手术3-5 的论文。Feng 等6 对半导体激光和微细钻头用于镫骨底板打孔术进行了比较，Nguyen 等7 和 Gerard 等8 阐述了低功率非互斥性半导体激光镫骨底板打孔术。

病例分享

中山大学附属第一医院

江广理教授团队

演示病例一

病例资料：患者女性，42岁

主　　诉：右耳听力差伴耳鸣7年，加重伴左耳听力下降、耳鸣2年

现 病 史：患者7年前无明显诱因出现右耳听力下降，伴耳鸣，呈嗡嗡声，无耳流脓、面瘫、眩晕、视物旋转等不适，未予治疗。近2年自觉右耳聋症状加重并出现左耳听力下降，耳鸣，影响日常交流。2018.04就诊于当地医院，拟诊“耳硬化”，建议患者到上级医院行手术治疗。2018.05.30我院检查纯音测听：双耳重度混合性聋，右耳平均骨导听阈30dB HL，平均气导听阈77.5 dB HL；左耳平均骨导听阈30dB HL，平均气导听阈75 dB HL。

声导抗：双耳鼓室A型曲线。乳突CT：双侧镫骨脚附着处前庭窗、圆窗密度增高、增厚。双侧鼓膜完整，鼓室内清朗，听小骨链完整。考虑双侧耳硬化症（窗前型）。住院后选择先行左耳手术。

术前检查：

CT影像检查

手术方案：

1、气管插管全麻后，使患者仰卧头右侧位，左耳颞部常规消毒铺巾。

2、外耳道清洁消毒：耳内镜下清除外耳道耵聍与皮屑后，予碘伏及生理盐水冲洗干净，见左耳外耳道通畅，鼓膜完整，标志清楚。

3、于外耳道软骨部12点与6点处局部注射止血水（10ml生理盐水+8滴0.1%盐酸肾上腺素），在外耳道峡部下缘距鼓膜约5mm、11点至6点处平行鼓膜切开外耳道皮瓣并向鼓膜方向分离，掀起鼓环后部进入鼓室，显露鼓索神经、听骨链。保护好鼓索神经，凿除部分上鼓室外侧壁，充分显露听骨链。检查见听骨链完整，镫骨前后脚细小，镫骨固定，砧骨可活动。980nm波长高功率超短时单脉冲Diode光纤激光（取直径0.5mm光纤）依次切断镫骨肌腱、镫骨后脚、前脚、离断砧镫关节后取出镫骨体。清洁镫骨底板表面后用Diode激光在镫骨底板打孔；用量度器量度镫骨底板开孔处至砧骨长脚距离，选择Φ0.4X4.25mm Piston，头端没入镫骨底板开孔，挂钩固定于砧骨长脚上。

4、复位鼓膜外耳道皮瓣（因皮瓣较薄挛缩，可用予人工真皮或耳屏软骨膜修补皮瓣及缺损的外耳道后壁），外耳道填塞含抗生素眼膏的可降解棉。

演示病例二

病例资料：患者女性，25岁

主　　诉：双耳听力渐进性下降3年余

术前检查：

听力学检查报告

手术方案：

1、患者气管内麻醉成功后，使患者仰卧头左侧位，右耳颞部常规消毒铺巾。

2、外耳道清洁消毒：耳内镜下清除外耳道耵聍与皮屑后，予碘伏及生理盐水冲洗干净，检查见右耳外耳道通畅，鼓膜完整，标志清楚。

3、于外耳道软骨部12点与6点处局部注射止血水（10ml生理盐水+8滴0.1%盐酸肾上腺素），在外耳道峡部下缘距鼓膜约5mm、1点至7点处平行鼓膜切开外耳道后壁皮瓣并向鼓膜方向分离，掀起鼓环进入鼓室，显露鼓索神经、听骨链。保护好鼓索神经，凿除部分上鼓室外侧壁，充分显露听骨链。检查见听骨链完整，锤砧骨可活动，砧镫关节固定，镫骨底板固定，圆窗反射消失。面神经鼓室段稍向下移位，但未遮镫骨底板。用980nm波长高功率超短时单脉冲Diode光纤激光（取直径0.5mm光纤）依次切断镫骨肌腱、镫骨后足弓、前足弓、离断砧镫关节后取出镫骨体。清洁镫骨底板表面后用Diode激光在镫骨底板打孔；用量度器量度镫骨底板开孔处至砧骨长脚距离，选择Φ0.4X4.25mm Piston，头端没入镫骨底板开孔，挂钩固定于砧骨长脚上。复位鼓膜外耳道皮瓣，鼓膜表面及外耳道填塞含抗生素眼膏的可降解棉。

术后检查及随访：

出院日查房，患者无诉耳痛，无眩晕无面瘫等不适。查体：右耳伤口敷料固定，无渗血、渗液，双侧鼻唇沟对称，双眼闭目良好。音叉试验：右耳林纳试验（—)，韦伯偏左。

患者术后恢复可，准予今日出院。

中山大学附属第一医院研究分析

我们于2017年1月～2019年10月，同一医师对55耳传导性聋耳硬化症患者进行镫骨底板打孔术并作临床对比。31男，24女，最小年龄18岁，最大年龄79岁，平均年龄39.9岁。病程介于12～240个月。对比组分为耳内镜35耳，显微镜20耳；980nm波长高功率超短时单脉冲Diode光纤激光38耳，镫骨剪+三棱锥组合17耳。内镜组，不做耳外切口，术毕不需外耳包扎；显微镜组，做耳前切口，术毕缝合切口后加压包扎24小时。激光组，用980nm波长高功率超短时单脉冲Diode光纤激光依次序切断镫骨肌腱和镫骨后、前脚（部分病例折断），去除蹬上结构后在镫骨底板打孔，植入Piston；镫骨剪+三棱锥组，用镫骨剪切断镫骨后前脚，去除蹬上结构后三棱锥开窗器在镫骨底板打孔，植入Piston。统计比较并发症发生情况、术前和术后1月的纯音听力、术后平均气骨导差、住院时间。

结果：

1、 全部病例顺利，过程无发生面瘫或感音神经性聋。

2、 激光组手术全部病例未发生并发症，其中有两例面神经遮挡前庭窗病例能正常手术，没有出现面神经损伤，未出现镫骨底板脱位。

3、 镫骨剪+三棱锥组有6耳术中因镫骨底板脱位需改“小窗技术”为镫骨切除，前庭窗修补手术。

4、 术后第2天出院30耳，耳内镜组30耳，显微镜组0耳；术后第4天出院24耳，其中耳内镜组4耳，显微镜组20耳。术后7天出院1耳（因底板脱位、眩晕延长住院时间）。

5、 术前平均纯音骨导听阈21 dB (±8.7 SD)，气导平均听阈 56 dB (±22.86 SD)；术后1个月平均平均纯音骨导听阈 21.5 dB (±9.1 SD)，气导平均听阈31 dB (±12.35 SD)。

6、 术后1 个月气骨导差（ABG ）10 dB 以下42耳；10-20 dB 7耳；大于20 dB者6耳，此6耳术后探查发现piston和砧骨纤维粘连4耳，Piston移位2耳。

激光小课堂

1、激光对人体组织气化、消融的作用基理就是光热效应，有别于传统器械和微动力系统的机械性物理作用。接触式操作的Diode 980光纤激光，既保持了手持式操作的习惯，又获得轻接触所带来的操作稳定性，同时大幅减少手术处理过程中对内耳的骚动。

2、处理利手对侧的患耳，因操作习惯、器械进入角度等各种因素，应适当考虑暴露范围、角度的选择控制，以利于手术过程中操作顺利、精确。

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